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為了解決百姓門診費(fèi)用

跨省直接結(jié)算問題

國家醫(yī)保局、財(cái)政部下發(fā)

《關(guān)于加快推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作的通知》

各省份要全力推動門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作，確保2021年底前所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)作為參保地和就醫(yī)地雙向開通，符合條件的職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員能夠在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算。

各省份要規(guī)范統(tǒng)一參保人員門診慢特病申辦途徑、就醫(yī)規(guī)定等政策措施。門診慢特病的相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算時(shí)使用全國統(tǒng)一的病種編碼，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），門診慢特病病種范圍和醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。

國家醫(yī)保局重點(diǎn)推進(jìn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個(gè)門診慢特病的相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算。各省份可根據(jù)實(shí)際情況，加強(qiáng)區(qū)域協(xié)作，協(xié)商確定增補(bǔ)納入聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的病種，探索將更多門診慢特病的相關(guān)治療費(fèi)用納入跨省直接結(jié)算或通過線上報(bào)銷途徑提供便捷高效的政務(wù)服務(wù)。

省級醫(yī)保部門要指導(dǎo)所轄統(tǒng)籌地區(qū)加強(qiáng)協(xié)議管理，新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同步提供門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。按照合理布局、分步納入的原則，重點(diǎn)加大異地就醫(yī)需求量大，流動人口相對集中地區(qū)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)圍力度。鼓勵(lì)各地結(jié)合本地實(shí)際，推進(jìn)定點(diǎn)零售藥店提供門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。

推行“承諾制”“容缺后補(bǔ)制”，推進(jìn)異地就醫(yī)備案“零跑腿”“不見面”等線上服務(wù)。已上線國家異地就醫(yī)快速備案和已自助開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的省份，力爭在2021年6月底前實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。未上線省份統(tǒng)籌推進(jìn)系統(tǒng)改造和聯(lián)調(diào)測試，盡快開通相關(guān)服務(wù)。2021年9月底前，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)依托國家醫(yī)保服務(wù)平臺提供統(tǒng)一的線上備案服務(wù)。

自助開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)試點(diǎn)省份要及時(shí)掌握和跟蹤試點(diǎn)實(shí)施和運(yùn)行情況，2021年6月底前將自評報(bào)告報(bào)送國家醫(yī)保局。國家醫(yī)保局將總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，適時(shí)擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。

2021年6月底前，按照《跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)接口規(guī)范（V2.0）》要求，各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)保部門應(yīng)安全、平穩(wěn)、有序地完成系統(tǒng)接口升級，新接口支持醫(yī)保電子憑證、身份證、社會保障卡等多種就醫(yī)介質(zhì)直接結(jié)算。2021年6月底前，各地應(yīng)將全國統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)編碼上傳至國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，開通門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將開通的病種編碼經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后同步上傳。

門診結(jié)算時(shí)效強(qiáng)，各地應(yīng)充分利用跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理機(jī)制，加強(qiáng)就醫(yī)地與參保地間信息溝通。就醫(yī)地應(yīng)按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》要求加強(qiáng)監(jiān)管，切實(shí)打擊欺詐騙保行為。國家醫(yī)保局將探索零星報(bào)銷線上辦理的實(shí)現(xiàn)路徑，參保地可將零星報(bào)銷疑點(diǎn)通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊發(fā)起費(fèi)用協(xié)查，就醫(yī)地應(yīng)積極配合，協(xié)助完成。

省級醫(yī)保部門和財(cái)政部門應(yīng)按照《國家醫(yī)保局辦公室財(cái)政部辦公廳關(guān)于完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算資金收付工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕2號）等文件提出的時(shí)限要求，按期完成年度預(yù)付金額度調(diào)整、預(yù)付金緊急調(diào)增和月度清算資金撥付，以及在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)內(nèi)的確認(rèn)工作。原則上，當(dāng)月跨省異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用應(yīng)于次月20日前完成申報(bào)并納入清算，清算時(shí)間延期最長不超過2個(gè)月；當(dāng)年度跨省異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用，最晚應(yīng)于次年第一季度清算完畢；如確有特殊情況，需提前報(bào)備說明。